Un enfant qui lutte au coucher, met une heure à s’endormir, se réveille épuisé et « décroche » en classe : trouble de l’attention ou manque de sommeil ? Les deux, bien souvent. Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) et les troubles du sommeil sont étroitement liés, chez l’enfant comme chez l’adulte, et un sommeil perturbé peut imiter, aggraver ou compliquer un TDAH. C’est pourquoi l’évaluation du sommeil fait aujourd’hui partie intégrante du bilan de TDAH. Explications.
Le TDAH est un trouble du neurodéveloppement (TND) qui touche environ 5 % des enfants dans le monde et persiste à l’âge adulte dans une proportion importante des cas. Il associe, à des degrés variables, un déficit de l’attention, une hyperactivité motrice et une impulsivité, présents avant l’âge de 12 ans, dans plusieurs contextes de vie (maison, école, loisirs) et avec un retentissement réel sur le fonctionnement. Il ne s’agit ni d’un défaut d’éducation ni d’un manque de volonté, mais d’une particularité du développement cérébral, à forte composante génétique.
Le TDAH coexiste fréquemment avec d’autres troubles du neurodéveloppement : trouble du spectre de l’autisme (TSA), troubles spécifiques des apprentissages (dyslexie, dyspraxie, dyscalculie), trouble développemental de la coordination, trouble du développement intellectuel. Dans ses recommandations de 2024, la Haute Autorité de santé souligne que le TSA « peut aussi être associé à un TDAH et compliquer l’établissement de son diagnostic ». À l’inverse, une méta-analyse de 96 études retrouve un TDAH chez 28 % des personnes autistes.
Les difficultés de sommeil sont la règle plus que l’exception. Dans une enquête auprès de 239 familles d’enfants avec TDAH, 73 % des parents rapportaient un problème de sommeil, modéré à sévère dans 45 % des cas, avec des conséquences sur la qualité de vie de l’enfant, ses retards à l’école et la santé mentale des parents. Chez l’adulte, selon les études, 43 à 80 % des personnes avec TDAH présentent une insomnie. La somnolence qui en découle n’est pas anodine : parmi 36 140 conducteurs réguliers d’autoroute, les 4,3 % qui présentaient des symptômes de TDAH rapportaient près de trois fois plus souvent une somnolence sévère au volant (20,5 % contre 7,3 %), davantage de presque-accidents liés au sommeil et plus d’accidents (voir notre article sur la somnolence au volant).
Une méta-analyse de 16 études comparant 722 enfants avec TDAH (non traités, sans trouble anxieux ou dépressif associé) à 638 témoins précise ce tableau. Sur les questionnaires : davantage de résistance au coucher, de difficultés d’endormissement, de réveils nocturnes, de difficultés au réveil, de troubles respiratoires du sommeil et de somnolence diurne. Sur les mesures objectives : un délai d’endormissement plus long à l’actimétrie, un sommeil moins efficace à la polysomnographie, un index d’apnées-hypopnées plus élevé et, fait notable, des endormissements plus rapides au test itératif de latence d’endormissement, signe d’une réelle somnolence diurne.
TDAH et sommeil : quatre façons d’être liés
Le TDAH perturbe le sommeil
Difficulté à « débrancher » le soir, résistance au coucher, tendance au coucher tardif (retard de phase), réveils difficiles le matin.
Un trouble du sommeil imite le TDAH
Apnées du sommeil, jambes sans repos, narcolepsie ou dette de sommeil provoquent inattention, agitation et irritabilité, surtout chez l’enfant.
Les deux s’aggravent mutuellement
Moins l’enfant dort, plus les symptômes sont marqués ; plus ils sont marqués, plus le coucher est difficile. Les stimulants peuvent retarder l’endormissement.
Une origine commune
Horloge biologique décalée (mélatonine sécrétée plus tard), systèmes dopaminergiques impliqués à la fois dans l’attention, le mouvement et la régulation veille-sommeil.
D’après Hvolby 2015 ; Cortese et al. 2009 ; Van Veen et al. 2010
C’est la plainte la plus fréquente : l’enfant ou l’adulte n’arrive pas à « éteindre » ses pensées, se couche tard et se lève difficilement. Dans une partie des cas, il s’agit d’un véritable décalage de l’horloge biologique. Chez des adultes avec TDAH et insomnie d’endormissement, le début de sécrétion de mélatonine le soir, mesuré dans la salive, survient significativement plus tard que chez des adultes sans TDAH, et le rythme activité-repos sur une semaine d’actimétrie est décalé et moins stable. La HAS décrit l’insomnie, le syndrome de retard de phase et les parasomnies comme « très fréquents » dans le TDAH.
Chez l’enfant, des amygdales et végétations volumineuses provoquent ronflements, respiration buccale, sommeil agité et, dans la journée, non pas de la somnolence mais souvent de l’agitation, de l’inattention et de l’irritabilité, un tableau qui ressemble à s’y méprendre à un TDAH. Une méta-analyse de 18 études retrouve une association d’intensité moyenne entre apnées du sommeil et symptômes de TDAH, et, dans 12 études, une diminution des symptômes de TDAH 2 à 13 mois après l’ablation des amygdales et des végétations. Ses auteurs recommandent de dépister un trouble respiratoire du sommeil chez tout enfant présentant des symptômes de TDAH, et de le traiter avant d’envisager un traitement médicamenteux du TDAH. La HAS adopte la même position : devant un ronflement avec symptômes évocateurs de TDAH, le syndrome d’apnées « est à évoquer », et il doit être éliminé avant toute mesure comportementale sur le sommeil.
Jusqu’à 44 % des personnes avec TDAH présentent un syndrome des jambes sans repos ou des symptômes évocateurs, et jusqu’à 26 % des personnes avec jambes sans repos ont un TDAH. Les deux troubles partagent probablement un dysfonctionnement de la dopamine et, chez l’enfant, le besoin de bouger les jambes au coucher et en classe peut être confondu avec de l’hyperactivité. Le bilan comporte un dosage de la ferritine, car la carence en fer est un facteur commun aux deux troubles.
Moins connue, cette association est pourtant bien documentée. Dans une étude des centres de référence français portant sur 108 enfants narcoleptiques, des symptômes cliniquement significatifs de TDAH étaient présents chez 20 à 35 % d’entre eux, contre moins de 5 % des enfants témoins, et leur intensité augmentait avec la somnolence, la fatigue et l’insomnie. Une somnolence diurne majeure chez un enfant « hyperactif » doit donc faire évoquer une narcolepsie (voir aussi notre article sur le nouveau traitement de la narcolepsie).
Ce qui est vrai du TDAH l’est aussi, souvent davantage, des autres troubles du neurodéveloppement. Chez les personnes autistes, un trouble veille-sommeil formellement diagnostiqué est retrouvé chez 13 % d’entre elles dans la méta-analyse citée plus haut, mais les difficultés de sommeil rapportées par les parents sont beaucoup plus fréquentes : endormissement très long, réveils nocturnes prolongés, réveils précoces, rythmes irréguliers. Ces difficultés sont corrélées à l’intensité des troubles du comportement et, dans une moindre mesure, des symptômes centraux de l’autisme, et constituent une cible thérapeutique à part entière.
Chez un enfant présentant à la fois un TSA et un TDAH, le sommeil est fréquemment le point d’entrée des difficultés familiales : nuits courtes pour toute la maisonnée, comportements-défis majorés par la fatigue, apprentissages freinés. Les interventions comportementales adaptées (routines visuelles, régularité des horaires, gestion de la lumière et des écrans, guidance parentale) ont montré un bénéfice sur les troubles du sommeil dans l’autisme, avec un niveau de preuve encore limité, et la mélatonine, prescrite par un médecin, y a une place reconnue lorsque ces mesures ne suffisent pas : une forme à libération prolongée dispose d’une autorisation de mise sur le marché pour l’insomnie de l’enfant et de l’adolescent autistes.
La HAS est explicite : « Il est recommandé d’évaluer systématiquement le sommeil chez le sujet ayant un TDAH », et « l’évaluation clinique du rythme veille/sommeil fait partie intégrante de l’évaluation du TDAH ». Cette évaluation poursuit quatre objectifs.
Le bilan du sommeil dans le TDAH : quatre objectifs
Ne pas se tromper
Écarter un trouble du sommeil qui imite le TDAH (apnées, jambes sans repos, dette de sommeil, narcolepsie)
Repérer
Identifier un trouble du sommeil associé qui aggrave les symptômes (insomnie, retard de phase, parasomnies)
Préparer le traitement
Connaître le sommeil de départ avant un traitement stimulant, qui peut retarder l’endormissement
Traiter le sommeil
Améliorer le sommeil, c’est souvent améliorer l’attention, l’humeur et le comportement dans la journée
D’après la recommandation HAS 2024 (TDAH de l’enfant et de l’adolescent)
Le troisième objectif mérite une précision. Les médicaments stimulants (méthylphénidate en premier lieu) sont efficaces et bien évalués dans le TDAH, mais une méta-analyse de 9 essais randomisés avec mesure objective du sommeil montre qu’ils allongent le délai d’endormissement, réduisent l’efficacité du sommeil et raccourcissent sa durée, surtout en début de traitement et lorsque les prises sont répétées dans la journée. Ces effets s’atténuent avec le temps et se gèrent (horaire des prises, forme galénique, hygiène du sommeil), à condition de les surveiller : d’où l’intérêt de connaître le sommeil de l’enfant avant de commencer. À l’inverse, chez certains patients, le traitement « apaise » le soir en réduisant l’agitation mentale et facilite le coucher.
Le bilan est proportionné à la situation et commence toujours par la clinique.
Les mesures comportementales viennent en premier, et elles sont efficaces. Une revue de 93 revues systématiques (393 essais randomisés) montre que, chez les enfants avec TDAH, les interventions comportementales (guidance parentale, psychoéducation, routines de coucher, régularité des horaires, limitation des écrans et de la lumière le soir) améliorent la résistance au coucher, les réveils nocturnes, les parasomnies, l’anxiété liée au sommeil, la qualité de vie et jusqu’aux symptômes de TDAH eux-mêmes, avec des effets modestes à modérés. Lorsqu’un retard de phase est confirmé, l’exposition à la lumière le matin et l’évitement de la lumière le soir recalent l’horloge.
La mélatonine a été évaluée dans un essai randomisé en double aveugle chez 105 enfants avec TDAH et insomnie d’endormissement chronique, non traités par stimulant : elle avançait l’endormissement d’environ 27 minutes et augmentait le temps de sommeil, sans effet indésirable notable, mais sans effet démontré à quatre semaines sur le comportement ou les performances cognitives. La HAS indique qu’elle « peut diminuer les difficultés d’endormissement », hors autorisation de mise sur le marché chez l’enfant et sur prescription médicale. Enfin, chaque trouble du sommeil identifié reçoit son traitement propre : prise en charge ORL ou ventilatoire des apnées, correction d’une carence en fer, traitement spécifique d’une narcolepsie.
Pour les familles : l’association HyperSupers – TDAH France. L’association informe et accompagne les personnes concernées par le TDAH et leurs proches, et dispose d’une antenne en Provence-Alpes-Côte d’Azur. Site : www.tdah-france.fr – contacts régionaux : antenne PACA.
Au Centre du Sommeil de Provence, à Aubagne, près d’Aix-en-Provence et de Marseille, la double compétence en psychiatrie et en médecine du sommeil permet d’articuler le bilan du sommeil avec le bilan du TDAH, chez l’enfant dès 5 ans, l’adolescent et l’adulte. Un courrier de synthèse est adressé au médecin traitant et, avec votre accord, aux professionnels qui suivent votre enfant (pédiatre, pédopsychiatre, orthophoniste, psychomotricien, école). Le centre propose également, pour les adultes, un programme de remédiation cognitive en groupe, animé par Célia Martinez, neuropsychologue.
Pour aller plus loin : nos articles sur le syndrome des jambes sans repos et l’apnée du sommeil, nos pages sur l’actimétrie, la narcolepsie et l’insomnie, et nos autres conseils pour mieux dormir.
Références
Cet article a une visée informative et ne remplace pas une consultation médicale.
Le Centre du Sommeil de Provence accompagne les patients dans le diagnostic et le traitement des troubles du sommeil. Situé à Aubagne, à côté de Marseille, au sein de l’Hôpital La Casamance, il réunit une équipe de médecins somnologues spécialisés pour vous aider à mieux dormir et retrouver un sommeil réparateur.
